Genetisk udredning og rådgivning

Ved genetisk udredning forstås den proces, hvor en familie kortlægges for forekomsten af personer med demens, verificering af diagnoser, optegnelse af stamtræ og eventuelt genetisk undersøgelse for en specifik type demens. Udredningen munder ud i en vurdering af risikoen for sygdomsudvikling hos raske familiemedlemmer.

Ved genetisk rådgivning forstås den information, der gives til familien på baggrund af den genetiske udredning. Rådgivningen indeholder bl.a. gennemgang af udredningen som baggrund for den endelige vurdering af familien, gennemgang af arvegang, rådgivning med hensyn til sygdomsrisiko, mulighed for molekylærgenetisk testning, konsekvensen af udredningen og det videre forløb for det enkelte familiemedlem.

Bekræftelse af diagnoser hos familiemedlemmerne er af afgørende betydning for den endelige vurdering. Dette kan vise sig vanskeligt. En del af de syge familiemedlemmer er ofte døde og diagnosen beror på dødsattester eller på journaloplysninger af varierende kvalitet. Hos nulevende demente familiemedlemmer vil det være nødvendigt med korrekt diagnosticering. Dette kan kræve, at der foretages yderligere kvalificeret klinisk udredning af patienten.

Fordele og ulemper ved genetisk testning

Genetisk testning er relevant, hvis én eller flere af følgende betingelser er opfyldt:

• to eller flere syge med sammenlignelig sygehistorie i lige linje i familien (1. grads slægtninge)
• tidlig debut (<65 år) af demenssygdom i familien
• forekomst af kendt arvelig demenssygdom hos mindst ét familiemedlem

Ved præsymptomatisk/prædiktiv test forstås genetisk undersøgelse af raske personer for tilstedeværelsen af arveanlæg for en sygdom, som kan debutere på et senere tidspunkt. Det er som regel kun en mulighed i de familier, hvor en mutation er påvist hos en dement patient. Kendes genforandringen i familien, stilles den raske pårørende i et dilemma - ønsker vedkommende viden om sin egen genetiske status eller ej. Personen skal, inden testen, have gjort op med sig selv, at vedkommende kan leve med denne viden. Der kan være mange individuelle årsager til, at man ønsker en prædiktiv test: f.eks. planlægning af fremtiden, prioriteringer i hverdagen, håbet om frikendelse og for nogle ønsket om fosterdiagnostik.

Foreligger muligheden for intervention eller behandling ved sygdomsdebut eller tidligt i sygdomsforløbet er dette en vigtig faktor for at vælge en prædiktiv test.

Der er international konsensus om, at mindreårige (i Danmark <18 år) ikke testes præsymptomatisk for en sent debuterende sygdom. I Danmark findes ingen lovgivning på området, men der har længe været internationale retningslinjer for rådgivningen før og efter præsymptomatisk test ved Huntingtons sygdom og disse retningslinjer følges også i forbindelse med de andre arvelige demenssygdomme.

Udredning, rådgivning, molekylærgenetisk analyse og opfølgning af familier med mulig arvelig demens, bør alene foretages af en tværfaglig og højt specialiseret enhed med ekspertise inden for både neurogenetik og demenssygdomme (se figur) (1,2).

I udredning af familier med arvelig demens kræves særlig opmærksomhed på og indsigt i de etiske problemstillinger, der er forbundet med genetisk udredning og diagnostik af sent debuterende neurodegenerative sygdomme - ikke mindst når det drejer sig om demenssygdomme, der påvirker patienternes autonomi og kommunikationsevne. Erfaringer med udredning for arvelig demens (arvelig Alzheimers sygdom og arvelig frontotemporal demens) i Danmark er beskrevet i en videnskabelig artikel (3).

Molekylærgenetisk diagnostik af Huntingtons sygdom foretages på flere laboratorier i Danmark, mens sekventering af generne APP (amyloid precursor protein), PSEN1 (Præsenilin 1), PSEN2 (Præsenilin 2), MAPT (microtubule asssociated protein tau) og PRGN (progranulin) kun foretages på Molekylærgenetisk Laboratorium på Rigshospitalet efter henvisning fra Hukommelsesklinikken.