Afdækning af behov og opfølgning

Demens medfører at patientens kognitive og praktiske funktionsniveau lidt efter lidt forringes og at behovet for medicinske og sociale tiltag efterhånden øges og ændrer karakter.

Afdækning af behovet for sociale støtteforanstaltninger tidligt i forløbet tjener flere formål - eksempelvis at:

• øge den dementes muligheder for at påvirke sin pleje og omsorg fremover
• skabe kontakt mens den demente stadig har ressourcerne til det
• være på forkant med rådgivning og støtte

I de tilfælde, hvor den demente ikke har anden kontakt med kommunen, kan en skemalagt og struktureret lægelig og social opfølgning mindst en gang årligt sikre en evaluering af sygdommen og dens konsekvenser, afklare patientens behov for medicinske og sociale foranstaltninger samt holde øje med at disse behov dækkes.

Fra hospitalssektorens side kan opfølgningen f.eks. indeholde en lægelig undersøgelse, gennemgang af medicinen, en struktureret vurdering af patientens praktiske funktionsevne i hverdagen samt en samtale med en pårørende. Behovet for opfølgning skyldes bl.a. at demente ofte er ældre mennesker, der har en øget risiko for andre sygdomme (komorbiditet) og ofte er i behandling med flere typer lægemidler.

En kommunal opfølgning senere i sygdomsforløbet bør have til formål løbende at vurdere, om den demente får sine behov relateret til hverdagslivet dækket af den kommunale indsats. Koordinering af den sundhedsfaglige og kommunale indsats skal altid være i fokus. De socialfaglige tilbud for patienter med demens og pårørende i forløbet af en demenssygdom ydes i henhold til Serviceloven efter individuel bedømmelse og visitation. Tilbudene skal tage udgangspunkt i den enkeltes symptomer, sygdom og sociale situation, samt tage højde for, at demens er en kronisk fremadskridende lidelse.

Ikke alle demente har indsigt i deres tilstand og nogle ønsker ikke at modtage den sociale støtte, der er behov for. Dette komplicerer indsatsen, idet der skal foretages en afvejning mellem omsorgspligt og omsorgssvigt i samarbejde mellem de involverede aktører.

Ergoterapeuter anvender en række strukturerede redskaber til observation og vurdering af den dementes praktiske funktionsevne og behov for støtteforanstaltninger. Som eksempler kan nævnes: Canadian Occupational Performance Measure (COMP), Assessment of Motor and Process skills (AMPS) og TRANDEX (link: aktivitet i hverdagen).

I den fremskredne fase af sygdomsforløbet bliver det vanskeligere at forstå og tolke den dementes behov. Demensen kan medføre at, personen ikke altid selv er i stand til at give udtryk for sine ønsker og behov på en dækkende måde. Den demente kan også have svært ved at modtage og forstå oplysninger. Der er derfor risiko for, at man ikke opdager og tilgodeser den dementes behov for pleje og omsorg.

Fordele:

Tidlig afdækning af behov kan:

• skabe kontakt mens den demente stadig har ressourcerne til det
• øge den dementes muligheder for at opnå indflydelse på fremtidige foranstaltninger og føle medansvar for disse
• bidrage til en individuel udformning af støtteforanstaltninger

Regelmæssig og struktureret opfølgning

• udgør grundlaget for at vurdere den dementes behov for støtte, pleje og omsorg samt dækning af disse
• kan bidrage til at identificere risikofaktorer og forhold, der kan skade den dementes helbred og forringe vedkommendes livskvalitet
• kan forebygge og opdage andre sygdomme hos den demente
• kan udgøre grundlaget for at iværksætte foranstaltninger, der kan minimere risikoen for skader og sygdomme samt behandling heraf
• kan forebygge social isolation af den demente og dennes pårørende(1)

Forbehold:

• De foreliggende instrumenter til vurdering af praktisk funktionsevne udgør kun et supplement til den kliniske vurdering