Vurdering af smerter og delir

Smerter ved let til moderat demens

Til patienter med demens i let til moderat grad anbefales det at benytte et vurderingsinstrument baseret på selvrapportering. Flertallet af patienter med demens i moderat grad og næsten alle patienter med demens i let grad er i stand til at forstå og anvende gængse smertevurderingsskalaer i form af sproglige (verbale) ratinginstrumenter, visuelle analogskalaer eller smerteskalaer baseret på billeder af ansigtsudtryk.

Smerter ved svær demens

Mere end halvdelen af patienter med demens i svær grad er lige som patienter med demens i let til moderat grad i stand til at anvende enkle instrumenter til smertevurdering baseret på selvrapportering. Hvis en patient med svær demens spontant klager over smerter, skal klagerne betragtes som værende valide og tages alvorligt.

Hos patienter med meget svær demens, patienter med svært forringet kommunikationsevne og i situationer hvor fx en påkrævet undersøgelse eller behandling kan forårsage smerte, kan det være nødvendigt at basere vurderingen på observation af patientens adfærd. Men det er vigtigt, at der først er forsøgt selvrapportering af smerte. Smerter kan vise sig på mange forskellige måder – bl.a. ændringer i puls og blodtryk, ansigtsudtryk, lyde, kropssprog, ændringer i vaner og aktiviteter, ændringer i social adfærd, med videre.

Vurdering af smerte

Der er udviklet adskillige skalaer og ratinginstrumenter med henblik på at systematisere observationen af smerteadfærd hos patienter med demens. I 2014 var der beskrevet 28 forskellige smerteskalaer, hvoraf kun få foreligger i dansk udgave. I Danmark er de hyppigst anvendte instrumenter formentlig:

• Mobilization-Observation-Behavior-Intensity-Dementia Pain Scale (MOBID-2) / Mobilitet-Adfærd-Intensitet (MAI-10)
• The Colored Analogue Scale (CAS)

MOBID-2/MAI-10 er baseret på observation, mens CAS er baseret på selvrapportering. Også Abbey Pain Scale, der er baseret på observation, anvendes i Danmark. For en oversigt over hvilke instrumenter til smertervurdering, der anvendes internationalt, henvises til oversigtsartiklerne skrevet af Lichtner et al. (2014) samt Hadjistavropoulos et al. (2010).

CAS har været anvendt i et dansk forskningsprojekt vedrørende smertesansning og -tolerance hos personer med Alzheimers sygdom. Reliabiliteten af Abbey Pain Scale er undersøgt i en gruppe af danske geriatriske patienter med demens i svær grad (Gregersen et al., 2016).

Delir

Organisk delir er en progredierende tilstand, der kan udvikle sig over timer til få dage, hvor multimorbiditet, kognitiv dysfunktion og medikamentel behandling er disponerende faktorer. Tilstanden overses ofte, hvilket kan medføre forlænget indlæggelsestid, yderligere funktionstab og øget brug af medicin samt – i yderste konsekvens - en akut og livstruende tilstand.

Øget dødelighed

Organisk delir er særligt hyppigt forekommende hos beboere på plejecentre og hos patienter under indlæggelse på såvel medicinske som kirurgiske afdelinger, hvor forekomsten skønnes at være mellem 10 og 50 %. Delir kan vise sig i flere former, herunder hyperaktive, hypoaktive og blandede former, hvor særligt de hypoaktive let overses i den kliniske hverdag. Patienter med uopdaget delir har markant øget dødelighed i forhold til diagnosticerede delirøse patienter.

Vurdering af delir

Der findes flere screeningsværktøjer for delir, hvoraf

• Confusion Assessment Method (CAM) og
• ’4 A’s test’ (4AT)

formentlig er de mest udbredte i klinikken.

CAM findes i to former: long-CAM (10 kriterier), der er et omfattende værktøj til identifikation af kognitive problemer og short-CAM (4 kriterier), der er specifikt målrettet identifikation og erkendelse af delir og den hyppigst anvendte i klinisk sammenhæng. Short-CAM foreligger i en udgave af til henholdsvis kritisk syge intuberede patienter (CAM-ICU) og til ikke-kritisk syge patienter (b-CAM).

4AT foreligger kun i en enkelt udgave.

Tak til læge Christina El-Ali Jensen-Dahm for faglig assistance vedr. smertevurdering.